plg_search_attachments
Sök - Kategorier
Sök - Kontakter
Sök - Innehåll

Vatten och läkemedel - två dagar i Uppsala

Water and pharmaceuticals – insights and perspectives for health and environment. Uppsala 12-13 april 2016. Huvudarrangör Svenskt Vatten. Dokumentationen finns här. Författare: Ingrid Eckerman  

Under två späckade dagar presenterades aktuell kunskap om rening av vatten från kemikalier som läkemedel.

Under några år har en ”klustergrupp” med representanter för olika ”stakeholders” arbetat med frågan läkemedel i vatten. Seminariet utgjorde avslutningen på detta arbete. Man hoppades få sökt anslag för att genomföra ett projekt med livscykelperspektiv i Uppsala. I detta skulle ingå att titta på läkemedelsförskrivning och prevention.

Det är 19 år sedan LfM skrev rapporten Läkemedel och miljö – vad vet vi idag? som gav den inledande inspirationen till detta arbete. Vi har inte haft resurserna men vi har ändå haft påverkan, framför allt under de första tio åren.

Jag hoppas att läkarorganisationerna kommer att räknas in bland ”stakeholders” framöver. Då menar jag inte bara LfM, utan även Svenska Läkaresällskapet och Sveriges Läkarförbund.

Det tas ofta för givet att prevention ska minska läkemedelsförskrivningen. Men det är snarare tvärtom. En stor del av preventionen idag består just av förskrivning av läkemedel mot riskfaktorer eller för att förebygga komplikationer. Det är läkemedel som en stor del av befolkningen ska ta in under en stor del av sitt liv. Vi lever längre, men på vår allt äldre höst behöver vi ännu fler läkemedel. Förbättrade levnadsvanor kan skjuta fram behovet av läkemedel, men ett längre liv minskar inte läkemedelskonsumtionen.

Ett annat hinder på vägen mot miljöanpassad läkemedelskonsumtion är reglerna för det generiska utbytessystemet, månadens vara, för receptbelagda läkemedel som köps på apotek. Enligt lagen får inga miljöhänsyn tas, det är enbart priset som gäller. Detta strider mot miljömålet Giftfri miljö

Att ta vara på svartvattnet från våra toaletter är en hållbarhetsfråga. Däremot finns anledning att överväga att bryta kedjan människa till människa. Svartvattnet bör i första hand användas på fält som används för odling av livsmedel för djur.

Det fanns en insikt om att konsumtionen av läkemedel bör minska. Budskapet inte bara från industrin utan också från forskarsamhället går i motsatt riktning. Här måste vi titta mer på effekterna av läkemedelsbehandling, t.ex. number needed to treat (NNT), liksom på de negativa effekterna. Dåligt fungerande system som Pascal gör att ordinationer alltför sällan omprövas. Sjukvården är också dålig på att utvärdera och ta till sig värdet av icke-farmakologisk behandling.

Föredragen

Många av dem som föreläste var kemister, men i åhörarskaran fanns även t.ex. inköpare. Det blev många begrepp jag inte känner till, både kemiska och byråkratiska.

Joakim Larsson, Göteborgs universitet, gjorde en sammanfattning av aktuell kunskap om läkemedel i miljön.

Helen Clayton från Europeiska kommissionen berättade om arbetet med kemikalier och läkemedel på EU-nivån. Karin Klingspor, Naturvårdsverket, och Kia Salin, Läkemedelsverket, berättade om Sveriges viktiga bidrag detta arbete. Läkemedelsverket har lämnat många förslag: Göra informationen tillgänglig, överväga miljörisk i risk-nytta, bättre miljötester och minimikrav vid tillverkning, även för veterinärläkemedel.

Christina Rudén, från det avslutade MistraPharma-projektet, redovisade ”testamentets” tio rekommendationer

Upphandling

I dagens system kan offentlig upphandling användas som ett styrmedel. Paulin Göthberg, SKL, visade att 20 % av läkemedlen upphandlas av landsting/regioner och 80 % av apoteken. Upphandlingsmyndigheten tar fram kriterier och utbildningar. Landstingen och regionerna har ett samarbete Socialt ansvarstagande i offentlig upphandling. Uppföljningen är den svåraste biten. 

Ignacio Sanchez Diaz från UNDP talade om arbetet i UN informal Interagency Task Team on Sustainable Procurement in Health Care (iIATT-SPHS). Viktiga verktyg är UNDP Procurement Strategy  och Green Procurement Index Health (GPIH).

Industrin

Först från industrin var Bengt Mattson, Pfizer och LIF, som LfM haft samarbete med tidigare. Som exempel på dagens läge nämnde han MistraPharmas 10 rekommendationer, rapporten Bad Medicines från Sum Of Us, Nordeas uppmärksammande av föroreningar från läkemedelsindustrin i Indien och SAICM:s antagande av läkemedel som en ”emerging issue”. Eco-Pharmaco-Stewardship (EPS) är ett riskhanteringsprogram som anlägger en helhetssyn och ser till läkemedels livscykel.

Som en del i den nationella läkemedelsstrategin ska man testa den framtagna miljöbedömningsmodellen på receptfria läkemedel. I pilotstudien ska man även utvärdera kommunikation och konsumenternas betalningsvilja. Om den faller väl ut kan resultaten komma att ligga till grund för miljöhänsyn vid generiskt utbyte av receptbelagda läkemedel. En studie från Karolinska Institutet visar att ca 80 % av brukarna kan överväga att betala extra för miljöanpassade läkemedel.

Daniel J Caldwell, Johnson & Johnson, konstaterade att intressenter som MistraPharma, Sum Of Us och SAICM utgör hot mot den traditionella affärsmodellen. Det finns ett globalt fokus på tillverkning. Han presenterade en databas där man samlar in data även för kronisk påverkan på organismer.

Rening av vattnet

Anders Finnson, Svenskt Vatten, talade om hur viktigt arbetet uppströms är. Om vattnet är renare innan det når reningsverken kommer det också att vara renare när det lämnar dem. Klok användning av läkemedel ska stå i centrum för arbetet. Reningsverken är det sista steget i en lång trappa. För rening av läkemedel och andra kemikalier ökar energibehovet två till tio gånger. Man måste väga åtgärder i reningsverken mot andra åtgärder, t.ex. beträffande klimatet.

Svenskt Vatten har och är mycket engagerat i arbetet med läkemedelsföroreningar. På EU-nivå arbetar man nu med en strategi som kan vara klar inom något år.

Michaelk Cimbritz från Lunds universitet presenterade den pinfärska rapporten Rening från läkemedelsrester och andra mikroföroreningar – en kunskapssammanställning (Svenskt vatten utveckling 2016-4). En optimerad biologisk rening är nödvändig men inte tillräcklig. Nanomembraner, ozon och aktivt kol är metoder som kan adderas. Man har tittat på exempel i t.ex. Schweiz, Tyskland och Nederländerna. Kostnaden för komplett fullskalig rening beräknas till 1-3 kr per kubikmeter.

Slam och cirkulär ekonomi

En cirkulär ekonomi handlar om affärsmöjligheter som bygger på att återanvända och laga. Avfall ses som en råvara. Håkan Jönsson från SLU ansåg att läkemedel inte behöver vara en risk för cirkulär ekonomi. Svartvattnet (från toaletterna) är en resurs om det separeras vid källan och behandlas avskilt från gråvattnet (från dusch, disk, tvätt). Då kan slammet tillgodogöra sig huvuddelen av kväve, fosfor och kalium samtidigt som mer än halva mängden kadmium försvinner med gråvattnet.

Det vi utsöndrar från kroppen är i princip detsamma som vi tar in via växtriket. Östrogen utsöndras under graviditeter. Kvinnor är sällan gravida, kor nästan jämt. Gödsel från kor innehåller således betydligt högre halter östrogen än svenskt svartvatten. Tysk gödsel innehåller högre halter antibiotika och även bekämpningsmedel.

Nedbrytning av läkemedel i marken är hög. Det anses att exponering via grödor som växt på jordbruksmark som gödslats med svartvatten är försumbar. Om svartvattenslam läggs på åkrarna blir det mindre mängder läkemedels- och kemikalierester som går ut i vattendragen.

Han avslutade med frågan om varför implementering och acceptans av källseparering av avloppsvatten går så långsamt. LfM instämmer, med tanke på att även ytvatten och snö från gator och tak går in i våra reningsverk. 

Framåt

Från Havs- och vattenmyndigheten presenterades se praktiska projekt för att utvärdera olika tekniker för att reducera läkemedel i avloppsvatten.

Nicolai Schaaf, Swedish Waterhouse, redogjorde för clustergruppens rekommendationer:

-          Använda de valmöjlighet som finns utan att äventyra patienternas hälsa

-          Optimera och minska den totala konsumtionen av läkemedel

-          Punktutsläpp: tilläggsbehandling eller undvikande av flytande läkemedel

-          Omhändertagande av oanvända läkemedel

-          Kräv miljöhänsyn vid ordination av läkemedel

I paneldebatten återkom Bengt Mattson till sin käpphäst: ”Du får vad du betalar för”. Idag är det lägsta pris som gäller för subventionerade läkemedel, och då tas inga miljöhänsyn.

Joakim Larson påpekade nödvändigheten av allmänhetens medvetenhet. Ett norskt TV-program handlade om antibiotikaresistens. Hälsoministeriet och industrin vidtog omedelbart åtgärder.

Dag 2

Den andra dagen bestod av två parallella seminarier. Tyvärr kunde jag inte förkovra mig i de tekniska perspektiven.

Under ”mitt” seminarium diskuterades hur olika intressenter kan gå vidare. Clustergruppen hoppas få anslag till ett lokalt projekt i Uppsala, där man tittar på läkemedels hela livscykel. 

Arbetsgruppen för Nationella läkemedelsstrategin 2015 togs fram en lista över 22 substanser som ska följas ur livscykelperspektiv, dvs. från tillverkning och genom upphandlingsprocessen, effekter mm. Inköpare i landstingen och säljare från industrin ska utbildas.

Här kom man även in på behovet av minskad läkemedelskonsumtion och anförde läkemedelsgenomgångar som en metod. Hur mycket vi kan minska läkemedelsbehandlingen är dock en obesvarad fråga. 

I klustergruppen ingår LIF, Apotek Hjärtat, Stockholms läns landsting, Sveriges landsting och regioner, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Landstinget i Uppsala län, Innovations- och kemiindustrierna i Sverige, IKEM, Käppalaförbundet och IVL Svenska miljöinstitutet. 

Läs även artikeln i Läkemedelsvärlden.

Water and pharmaceuticals - a shared responsibility. Working paper 26. SIWI 2016.